Cuidados Generales del Adulto con Diabetes Mellitu

Hoy les traigo un tema mas masivo a medida que pasan los dias:

Prevención y evaluación de complicaciones:
Las complicaciones de la diabetes están dadas principalmente por la enfermedad microvascular (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y la enfermedad macrovascular (aterosclerosis). Como sabemos la diabetes tipo 2 inicia en forma silenciosa, por lo que el diagnóstico puede ser tardío y la presencia de estas patologías puede haber surgido al momento del diagnóstico, ya que su aparición aumenta con el paso del tiempo. Además, se piensa que sólo podemos enlentecer la progresión de la enfermedad, pero no detenerla.

Examen oftalmológico de rutina:

El screening para retinopatía diabética se debe realizar ya que la cirugía de fotocoagulación por láser previene la pérdida de visión. Según la ADA la frecuencia sería la siguiente:

Adultos y adolescentes con DM1 examen a los 3 a 5 años de inicio de la DM.

DM2 examen cercano al diagnóstico de DM

Luego exámenes anuales en ambos casos, si la enfermedad progresa se deben hacer controles más cercanos.

Las mujeres que planeen embarazo, deben ser examinadas en forma exhaustiva, y ser aconsejadas sobre el riesgo de aparición o progresión de la enfermedad. Las mujeres embarazadas deben ser controladas en el primer trimestre y luego realizar un control estricto hasta un año postparto.

Los pacientes DM tienen vicios de refracción en forma frecuente, lo que también debe ser evaluado.

Examen de pies:

Debemos considerar que la enfermedad vascular y la neuropatía inciden en la aparición de morbilidad en los pies.

Anualmente se debe realizar un examen completo del pie, incluyendo la evaluación de sensibilidad con monofilamento, y la aparición de factores de riesgo de úlceras y amputación. En cada visita se debe realizar una inspección visual.

En la piel se debe buscar la presencia de heridas, eritema, calor local, o hiperqueratosis, que sugieren la presencia de daño en esa zona. Se debe evaluar las deformidades óseas, las articulaciones, etc. Según los hallazgos se debe derivar al paciente a podología, enfermera o médico especialista.

Se puede buscar enfermedad vascular periférica a través de los pulsos pedios, y una historia de claudicación. Muchas veces los pacientes son asintomáticos, y una prueba de índice tobillo-braquial podría ayudar.

Se debe aconsejar el cuidado de los pies.

Evitar andar descalzo; probar la temperatura del agua antes de bañarse; cortar las uñas en forma adecuada, remover los bordes filosos con una lima, no cortar las cutículas; lavar y revisarse los pies diariamente; los zapatos deben ser cómodos, ni muy holgados, ni muy apretados, y deben ser adaptados en caso de problemas; los calcetines deben ser de talla adecuada y se deben cambiar a diario.

Screening de nefropatía:

El signo más temprano de nefropatía diabética es la pérdida de proteínas por la orina. La excreción normal de albúmina es menor a 20 mg/día, si un paciente diabético presenta calores entre 30 y 300 mg día en forma persistente, se habla de microalbuminuria, y es indicador de nefropatía diabética, a menos que haya una enfermedad renal concomitante. Si es mayor de 300 ya se habla de proteinuria. Se debe medir en un periodo de 3 a seis meses porque hay muchos falsos positivos, por lo que se debe realizar al menos dos exámenes.

El screening se justifica porque existe un tratamiento eficaz con IECA y bloqueadores del receptor de angiotensina II, junto con un estricto control de niveles glicémicos. Si hay nefropatía, puede ayudar la restricción proteica.

Screening de enfermedad coronaria:

Los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria, además pueden presentar síntomas atípicos o ser asintomáticos. Lamentablemente, no se ha demostrado que diagnosticar la enfermedad en etapas tempranas o una intervención precoz mejore los resultados en este tipo de pacientes. Además la dislipidemia, la hipertensión, el tabaquismo, la historia familiar, y la micro o macroalbuminuria no predicen adecuadamente la presencia de isquemia en exámenes de estrés. Si el paciente presenta enfermedad vascular periférica o carotidea, y mayores de 35 con vida sedentaria que planifiquen iniciar un programa de ejercicio importante se debe realizar un examen de esfuerzo.

También la ADA sugiere realizar evaluación de riesgo en forma anual para iniciar tratamiento con aspirina o IECA.

Se debe reducir el riesgo de enfermedad macrovascular.

La enfermedad cardiovascular es más frecuente en los diabéticos y éstos tienen una menor esperanza de vida que la población normal.

Muchos de estos pacientes presentan factores de riesgo al momento del diagnóstico (obesidad, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo) y algunos ya tienen enfermedad ateromatosa.

Algunos factores de riesgo modificables son: LDL, HDL, HA1C, PA sistólica, tabaquismo. (según UKPDS) esto sugiere que habría una reducción del riesgo si controlamos estos factores y se utiliza aspirina.

Dieta, ejercicio y baja de peso. Mejoran los niveles de glucosa, y enlentecen la progresión de intolerancia a la glucosa a diabetes.

Dejar de fumar es una de las intervenciones que mayor impacto generan.

Control glicémico. La ADA recomienda lograr una glicemia normal o lo más cercana posible, con HbA1C <7. El control de HbA1C debiera realizarse al menos 2 veces al año si están bien controlado y 4 veces al año en caso que no se logre un buen control o si se ha cambiado el tratamiento.

Tratamiento farmacológico. La ADA recomienda que se inicie tratamiento con metformina y cambios en el estilo de vida. Si no se logra un buen control se debe adicionar otro fármaco o insulina. La historia natural de la enfermedad lleva a la disfunción de las células beta, y así suben los niveles de glucosa progresivamente.

Control de la presión arterial. Es muy importante para evitar la enfermedad macrovascular y evitar la progresión de la nefropatía y la retinopatía. Idealmente mantener niveles bajo 120/85, aunque la recomendación es de 130/80. Habitualmente se requiere un diurético y un IECA (o bloqueadores del receptor de angiotensina II) para lograr los valores recomendados.

Control de niveles de lípidos. Se debe realizar perfil lipídico al menos una vez al año. Los pacientes con bajos niveles de lípidos podrían ser evaluados cada dos años (LDL<100 mg/dL, HDL>50 mg/dL, triglicéridos<150).

Aspirina, en pacientes con enfermedad macrovascular está ampliamente aceptado su beneficio.

En cuanto a la prevención primaria, no está claro su impacto, pero sería menor su efecto en comparación al caso anterior.

La ADA la recomienda en casos de prevención secundaria (IAM, bypass vascular, AVE o TIA, enfermedad vascular periférica, claudicación o angina). También en casos de prevención primaria si el paciente tiene un factor de riesgo adicional como edad >40, tabaquismo, HTA, obesidad, albuminuria, dislipidemia, o historia familiar de enfermedad coronaria.

No se recomienda a los menores de 21 por el síndrome de Reye.

Uso de metformina. Se ha planteado que la metformina tendría efectos en reducir el riesgo de enfermedad macrovascular, independiente de la glicemia, pero esto no está demostrado.

Screening dental. Es común la enfermedad periodontal, as{i que debiera realizarse un control anual.

Vacunación. Se recomienda la vacunación antiinfluenza y antineumocócica.

En resumen el fin del cuidado del diabético es la prevención de la enfermedad macro y microvascular, a través de intervenciones multifactoriales que debemos tener en cuenta al enfrentarnos a este tipo de pacientes.

Espero les sea de utilidad.
Saludos